Полный текст Pdf 

УДК 617.7-007.681-073.178(001.8)

https://doi.org/10.31288/oftalmolzh20143104118

О выборе эффективной стратегии и тактики в ранней диагностике, профилактике и лечении открытоутольной глаукомы. Часть 2. Теория и практика. Новая медицинская технология

О. В. Светлова1, А. А. Рябцева2, И. Н. Кошиц3, Ф. Н. Макаров4, М. Г. Гусева1, М. В. Засеева1

1ГБОУ ВПО Северо — Западный ГМУ им. И. И. Мечникова;

2ГБУЗ МО Московский областной научно — исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского;

3ЗАО «Питерком — Сети / МС»;

4ФГУН Институт физиологии им. И. П. Павлова РАН;

11 3 4 Санкт — Петербург, 2 Москва(Россия)

E-mail: svetlova.ov@bk.ru

Резюме. Рассмотрены дискуссионные вопросы патогенеза открытоугольной глаукомы (ОУТ) с учётом патофизиологических процессов, происходящих в фиброзной оболочке глаза (ФОТ) при этом заболевании. Описана разработанная и апробированная в клинике новая медицинская технология ранней диагностики, профилактики и лечения ОУТ, использующая следующие авторские методики оценки:

—функциональной устойчивости к прогибу решётчатой пластинки склеры;

—функционального состояния ФОТ по уровням её ригидности и флуктуации склеры;

—принадлежности данного глаза к зоне низкой, средней или высокой нормы ВТД;

—определение уровня ВТД у данного пациента в пожилом и в молодом возрасте;

—лечебная методика снижения ригидности ФОТ и восстановления функциональной способности склеры к флуктуации с помощью гипотензивного воздействия нового поколения — лазерной непроникающей гипотензивной склеротомии (ЛНТС).

С помощью предложенной авторами новой идеологии измерительной платформы пневмоанализатора ОБА выявлены и описаны функциональныерегуляторные особенности нового физиологического параметра — флуктуации склеры в здоровых и глаукомных глазах, а также установлено, что уровень ригидности ФОТ закономерно определяет уровень среднего текущего ВТД в глазу (р<0,0001).

Рассмотрены вопросы метрологического обеспечения точности измерений ВТД. Показана сравнительно низкая инструментальная точность измерений ВТД любым из традиционных способов. Отмечено сравнительно низкое качество разработки российского ТОСТ Р ИСО 8612—2010 «Приборы офтальмологические. Тонометры», который юридически разрешает применять в РФ даже офтальмотонометры с недопустимо высоким уровнем относительной погрешности (более 70 %). Сделан вывод о безусловной не¬обходимости ускоренной разработки международного стандарта точности измерений ВТД и адекватной программы сертификации офтальмотонометров.

Рассмотрена неполная патогенетическая обоснованность рекомендаций Европейского глаукомного общества в части снижения уровня ВТД на 20, 30 или 40 % как способа замедления прогрессирования глаукомы. Отмечено, что такие рекомендации, направленные на достижение целевого давления (ЦД) в его традиционном понимании, приводят к ухудшению метаболизма и ускорению роста ригидности ФОТ, и, следовательно — к ответному росту офтальмотонуса.

Отмечена неопределённость и противоречивость понятия «целевое давление» (ЦД). Выявлено, что пока отсутствуют патогенетически

независимые критерии объективного определения индивидуального ЦД, а также физиологическая база сравнения в виде достоверно проработанных норм/нормативов ВТД для здоровых или глаукомных глаз. Эти факты, а также отсутствие в глазу физиологического контроля уровня офтальмотонуса и низкая инструментальная точность измерений ВТД любым из традиционных способов, привела авторов к выводу о недостаточной достоверности критериев «уровень ВТД» и «целевое давление» на современном этапе.

В качестве прогностических критериев ранней диагностики и эффективности лечения ОУТ авторы предлагают использовать не столько уровень ВТД, но патогенетически более обоснованные критерии: ригидность ФОТ и флуктуацию склеры, устойчивость РПС к прогибу, постепенно расширяя, по возможности, применение последних в клинической практике. В профилактике и лечении ОУТ авторы рекомендуют направлять усилия на сохранение зрительных функций за счёт одновременного восстановления функций флуктуации склеры, снижения ригидности ФОТ и повышения устойчивости к прогибу РПС.

 

Литература

1.Балалин С. В., Фокин В. П. Современные представле¬ния о понятии «давление цели». — РМЖ. Офтальмо¬логия, 2012. — № 4. — С. 123- 126.

2.Богомолов А. И., Михайлов К. А. Гидравлика. — М.: Стройиздат, 1972.

3.Болгов П. Я. Влияние операции проф. Долганова на внутриглазное давление: Сб. тр., посв. 45 — летней деят. проф. В. Н. Долганова. — Л., ВМА РКК им. С. М. Кирова, — 1936. — С.34- 39.

4.Вит В. В. Строение зрительной системы человека. — Одесса: Астропринт. — 2003. — 655 с.

5.Волков В. В. Блеск и нищета современной фармакотерапии. — Всеросс. конф., посв. 25-летию СПб филиала ФГБУ «МНТК МГ». — СПб, 2012. — Доклад. — organum-visus.com.

6.Гусева М. Г., Светлова О. В., Кошиц И. Н., Макаров Ф. Н. Приоритетные направления борьбы с приобретенной миопией // Глаз. — 2011. — № 6. — С.12-17.

7.Долганов В. Н. Атлас наиболее употребительных глазных операций с кратким их описанием. — Санкт-Петербург: паровая тип. Н. В. Гаевского, 1908. — 84 с.

8.Засеева М. В. Исследование ригидности склеры в здоровых и глаукомных глазах. Дисс... канд. мед. наук. — ВМА. — СПб. — 2009. — 145 с.

9.Засеева М. В., Светлова О. В., Кошиц И. Н. Практический способ определения индивидуального внутриглазного давления в молодости по измерениям его текущего значения в пожилом возрасте методом Маклакова двумя разными грузами. (Планирование требуемых параметров гипотензивных операций нового типа). — Брошевские чтения 2007: Сб. научн. тр. — Самара. — 2007. — С. 65- 77.

10.Емельянова Н. А. А. Н. Маклаков — изобретатель, ученый, врач // Глаукома. — 2002. — № 2. — С. 52— 55.

11.Иомдина Е. Н. Биомеханика склеральной оболочки глаза при миопии: диагностика нарушений и их экспериментальная коррекция. — Дис...д-ра биол. наук. — М., 2000. — 278 с.

12.Казанова С. Ю. Тонометрия. Цена ошибки измерения // Сб. научн. стат. X Междунар. конгресса Глаукома: Теории, Тенденции, Технологии. —   М. —   2012. — С. 151—153.

13.Козлов В. И. Новый метод изучения растяжимости и эластичности оболочек глаза при изменении офталь-мотонуса // Вестн. офтальм. — 1967. — № 2. — С.5—9.

14.Котляр К. Е., Кошиц И. Н. Ригидность глаза. Биомеханические и клинические аспекты // Научн.-практ. конф. «Биомеханика глаза 2009» МНИИ ГБ им. Гельмгольца: Сб. тр. — Москва, 2009. — С. 121—126.

15.Котляр К. Е., Светлова О. В., Кошиц И. Н. Биомеханическое обоснование разработки современных методов лечения открытоугольной глаукомы // Фундаментальные исследования в технических университетах: Мат. научн.-технич. конф. — СПб.: Издат. СПб. ГТУ, 1997. — С. 278— 279.

16.Кошиц И. Н., Светлова О. В. Дискуссионные вопросы приобретённой миопии. — Офтальмол. журн. — 2012.— № 6. — С. 111—122. / Перепечатка: ж. Глаз. — 2013.— № 1. — С. 16- 27.

17.Кошиц И. Н., Светлова О. В., Засеева М. В., Макаров Ф. Н. Ригидность и эластичность фиброзной оболочки глаза. Биомеханические и клинические аспекты // Научн. — практ. конф. «Биомеханика глаза 2009» МНИИ ГБ им. Гельмгольца: Сб. тр. — Москва, 2009. — С.126— 133.

18.Кошиц И. Н., Светлова О. В., Котляр К. Е., Макаров Ф. Н., Смольников Б. А. Биомеханический анализ традиционных и современных представлений о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома. — 2005. — № 1. — С.41—62.

19.Кошиц И. Н., Светлова О. В., Рябцева А. А., Дроздова Г. А., Засеева М. В. Использование данных пневмоанализатора ORA или двукратной тонометрии по Маклакову для расчёта параметров лазерной непроникающей гипотензивной склеротомии (ЛНГС) // Научн.-практ.конф. «Глаукома: реальность и пер¬спективы» ГУ НИИ ГБ РАМН: В Сб. тр. — Москва, 2008. — С. 110—119.

20.Кошиц И. Н., Светлова О. В., Рябцева А. А., Макаров Ф. Н., Засеева М. В., Мустяца В. Ф. Роль ригидности фиброзной оболочки глаза и флуктуации склеры в ранней диагностике открытоугольной глаукомы // Офтальмол. журн. — 2010. — № 6. — С.76— 88. (www. organum — visus.com).

21.Латинско-русский и русско-латинский словарь крылатых слов и выражений. — М.: Русский Язык. Н. Т. Бабичев, Я. М. Боровской. — 1982.

22.Нестеров А. П. Основные принципы диагностики первичной открытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмол. — 1998. — № 2 — С.3—6.

23.Пригожина А. Л. Патологическая анатомия и патогенез глаукомы. — Медицина. — 1966. — 220 с.

24.Рябцева А. А., Сергушев С. Г., Хомякова Е. Н., Ко-шиц И. Н. Биомеханическое обоснование и эффек¬тивность лазерной непроникающей гипотензивной склеротомии. — «Фёдоровские чтения 2008»: Сб. тр. научн.-практ. конф. МНТК МГ им. акад. С. Н. Фёдорова. — Москва, 2007. — С.158- 159.

25.Рябцева А. А., Сергушев С. Г., Хомякова Е. Н., Светлова О. В., Кошиц И. Н. Лазерная гипотензивная непроникающая склеротомия. Биомеханика гла¬за 2007: Сб. тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца. — М., 2007. — С. 147-151.

26.Светлова О. В. Функциональные особенности взаимодействия склеры, аккомодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической патологии. — Автореф. дисс... д.м.н., М., 2010. — 55 с.

27.Светлова О. В., Балашевич Л. И., Засеева М. В., Дроздова Г. А., Макаров Ф. Н., Кошиц И. Н. Физиологическая роль ригидности склеры в формировании уровня внутриглазного давления в норме и при глау¬коме // Глаукома. — 2010. — № 1. — С.26- 40.

28.Светлова О. В., Балашевич Л. И., Рябцева А. А., Ма¬каров Ф. Н., Засеева М. В., Кошиц И. Н. Определение принадлежности глаза к индивидуальной зоне нормы офтальмотонуса по критерию ригидности его фиброзной оболочки. — «Российская глаукомная школа. Конф. «Глаукома: теория и практика»: Сб.научн.тр. — Санкт-Петербург, 2011. — С.97- 109.

29.Светлова О. В., Дроздова Г. А., Балашевич Л. И., Засеева М. В., Рябцева А. А., Макаров Ф. Н., Кошиц И. Н. Морфофизиологические особенности строения склеры глаза человека как ключевого звена в формировании уровня внутриглазного давления в норме и при глаукоме // Морфология. — 2009. — Т. 136. — № 5. — С.5-10.

30.Светлова О. В., Засеева М. В., Суржиков А. В., Кошиц И. Н. Развитие теории оттока водянистой влаги и перспективные гипотензивные воздействия // Глаукома. — 2003. — № 1. — С.51-59.

31.Светлова О. В., Кошиц И. Н. Биомеханические аспекты профилактики индивидуальных расстройств офтальмотонуса.   —    «Биомеханика   глаза 2001»: Сб.научн.тр. — МНИИ ГБ им. Гельмгольца. — М. — 2001. — С.65- 94.

32.Светлова О. В., Кошиц И. Н. О выборе физиологически обоснованной рациональной коррекции для стабилизации приобретенной миопии у детей // Глаз. — 2011. — № 5. — С.10-17.

33.Светлова О. В., Кошиц И. Н., Дроздова Г. А., Засеева М. В., Ленкевич А. В. Практический способ определения индивидуального давления в молодости и уровня снижения ригидности склеры в старости для расчёта параметров гипотензивных операций нового типа (Часть I) // Глаукома. — 2008. — № 4. — С.49- 64.

34.Светлова О. В., Кошиц И. Н., Дроздова Г. А., Засеева М. В., Ленкевич А. В. Практический способ определения индивидуального давления в молодости и уровня снижения ригидности склеры в старости для расчёта параметров гипотензивных операций нового типа (Часть II) // Глаукома. — 2009. — № 1. —С.46-53.

35.Светлова О. В., Кошиц И. Н., Засеева М. В. Восстановление функциональной способности склеры к микрофлуктуациям объёма — объективный критерий момента достижения давления цели // Съезд офтальмол. России, 9-й: Сб. науч. тр., М., 2010. — С. 170.

36.Светлова О. В., Кошиц И. Н., Засеева М. В. Ригидность склеры — независимый и достоверный критерий в диагностике открытоугольной глаукомы // Съезд офтальмол. России, 9-й: Сб. науч. тр., М., 2010. — С. 171.

37.Светлова О. В., Кошиц И. Н., Макаров Ф. Н. О патогенезе открытоугольной глаукомы и физиологических требованиях к её профилактической или лечебной фармакотерапии. — Сб. тр. всеросс. конф., посв. 25-летию СПб. филиала ФГБУ «МНТК МГ». — 2012. — СПб. — С.265- 272.

38.Светлова О. В., Кошиц И. Н., Рябцева А. А., Макаров Ф. Н. О патогенетической обоснованности традиционных и новых способов профилактики, ранней диагностики и лечения открытоугольной глаукомы. Части 1-3. — Брошевские Чтения — 2012: Тр. Все-росс. конф., посв. 110-летию со дня рожд. Т. И. Брошевского / Под ред. Г. П. Котельникова, Г. Н. Грида-сова, В. М. Малова. — Самара: ООО «Офорт»: ГБОУ

ВПО «СамГМУ». — С. 208-223.

39.Светлова О. В., Кошиц И. Н., Рябцева А. А., Макаров Ф. Н. Патогенез открытоугольной глаукомы и инновационные динамические методы её ранней диагностики. Ч.1. Патогенез / Ч.2. Диагностика. — Сб.тр. X Конгресса «Глаукома: теории, тенденции, техноло¬гии. НКТ Клуб Россия». — М., 2012. — С.67- 79.

40.Светлова О. В., Рябцева А. А., Макаров Ф. Н., Кошиц И. Н. Устойчивость к прогибу решётчатой пластинки и функциональные нарушения микрофлуктуации склеры — два ключевых звена в ранней диагностике и профилактике глаукомы // Российская глаукомная школа: Сб. научн. тр. конф. «Глаукома: теория и практика». —   СПб.,2012. — С.196-197.

41.Светлова О. В., Суржиков А. В., Кошиц И. Н. Биомеханическое обоснование эффективности новых гипотензивных воздействий. — Биомеханика глаза 2002. — МНИИ ГБ им.Гельмгольца: Сб.науч.тр. — М., 2002. — С.70-78.

42.Светлова О. В., Суржиков А. В., Соболев Д. А. и др. Биомеханическая оценка достоверного диапазона модуля Юнга склеры для разработки норм ригидно¬сти здоровых и глаукомных глаз // Биомеханика глаза 2002. — МНИИ ГБ им. Гельмгольца: Сб. науч. тр. — М., 2002. — С.96-100.

43.Симановский А. И. Гидравлические характеристики глаза и усовершенствование клинической тонографии (часть II) // Глаукома. — 2008. — № 3. — С. 54- 60.

44.Симановский А. И. Сравнительный анализ изменения биомеханических свойств склеры в процессе естественного старения и при развитии глаукоматозной патологии // Глаукома. — 2005. — № 4. — С.13-19.

45.Синеок А. Е., Васильев Р. А., Карлова Е. В., Золотарев А. В., Милюдин Е. С. Сравнительная оценка ранних послеоперационных результатов непроникающей экваториальной склеротомии с органосохранными методиками при терминальной глаукоме // Офтальмохирургия. — 2011. — № 2. — С. 34- 37.

46.Синеок А. Е., Золотарев А. В., Карлова Е. В. К вопросу об эластичности и гистерезисе склеры // Биомехани¬ка глаза 2007: Сб. тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца. — М., 2007. — С. 106-111.

47.Столяров Г. М. Влияние гипотензивной терапии на ригидность фиброзной капсулы глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой в начальной стадии // Брошевские Чтения — 2012: Тр. Всеросс. Конф., посв. 110-летию со дня рожд. Т. И. Брошевского. — Самара, 2012: ООО «Офорт»: ГБОУ ВПО «СамГМУ». — С. 227— 230.

48.Страхов В. В., Алексеев В. В. Динамическая ригидометрия // Вестн. офтальмол. — 1995. — № 1. — С.18—20.

49.Страхов В. В., Алексеев В. В., Ремизов М. С. Офтальмосфигмографический способ определения ригидно¬сти глаза. — Тр. межд. конф. офтальмол. — Волгоград, 1995. — С.183.

50.Тумар Л. Отчёт о Всеросс. конф., посв. 25 — летию С — Пб. филиала ФГБУ «МНТК МГ», 2012. — Поле зрения. — № 1 (15). — январь — февраль 2013. — С.12—15.

51.Усанов Д. А., Скрипаль А. В., Усанова Т. Б., До-бдин С. Ю. Измерение внутриглазного давления с помощью полупроводникового лазерного автодина // В сб.: «Фёдоровские чтения — 2012». — М., 2012. — С.195.

52.Усанов Д. А., Скрипаль А. В., Кащавцев Е. О., Калинкин М. Ю. Измерение амплитуды нановибраций с помощью полупроводникового лазерного автодина с учетом влияния обратной связи. — Письма в ЖТФ, 2012. — Том 38. — вып. 12. — С.81—86.

53.Фокин В. П., Балалин С. В., Гущин А. В., Щава А. И. Новый метод дифференциальной тонометрии для исследования внутриглазного давления с учётом ригидности оболочек глаза. — Мат. научн. конф. «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры». — М., 2007. — С.304— 307.

54.Хомякова Е. Н., Рябцева А. А., Сергушев С. Г., Кошиц И. Н. Новый подход к лечению пациентов с далекозашедшей глаукомой // Врач — аспирант. — М. — 2007. — № 4(19). — С.305— 310.

55.Clark J. A method for measuring elasticity in — vivo and results obtained on the eyeball at different intraocular pressures. — Johns Hopkins University. —  1932. — P. 474— 481.

56.Glass D. H., Roberts C. J., Litsky A. S., Weber P. A.: A viscoelastic biomechanical model of the cornea describing the effect of viscosity and elasticity on hysteresis // Invest ОрЫйшптю! & Visual Sci. — 2008. — 49 (9). — Р.3919— 3926.

57.Kanagalingam S., Shoichet M. S. Biopolymer synthesis for use in treatment of glaucoma. Abstr. Annu. Fall. Meet. Biomed. Eng. Soc., University Park, Pa, Oct. 3— 6,1996— 24, Suppl.n.1, Р.7.

58.Kerautret J., Colin J., Touboul D., Roberts C. Biomechanical characteristics of the ecstatic cornea // J. of Сataract and refractive surg. — 2008. — Vol. 34. — № 3. — P. 510—513.

59.Liu J., He X., Pan X., Roberts C. J. Ultrasonic model and system for measurement of corneal biomechanical properties and validation on phantoms // J. of Biomechanics. — 2007. — 40(5). — Р.1177— 1182.

60.Luce D. A. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer (Reichert, Inc., Buffalo, New York) // J. Cataract Refract. Surg. — 2005. — Vol.31. — Р.156— 162.

61.Orssengo G., Pye D. Determination of the True Intraocular Pressure and modulus of Elasticity of the Human Cornea in vivo. — Bulletin of Mathematical Biology. — 1999. — Vol. 61. — P. 551— 572.

62.Pallikaris I. G., Kymionis G. D., Ginis H. S., et al. Ocular rigidity in living human eyes // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2005. — Vol. 46. — № 2. — Р.409— 414.

63.Pederson J. E. , Toris C. B. Uveoscleral Outflow: Diffusion or Flow? // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1987. — Vol. 28. — P.1022— 1024.

64.Roberts C. The cornea is not a piece of plastic // J. Refract. Surg. — 2000. — Vol.16. — P.407— 413.

65.Roberts C. Biomechanical customization: the next gen¬eration of laser refractive surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2005. — Vol. 31. — P. 1—5.

66.Rmmer P. Руководство по глазным болезням в форме клинических лекций. Второй том. Пер. с немецко¬го издания д —ра мед. Г. С. Канцеля, под ред. проф. Императорской Военно — Медицинской Академии академика Л. Г. Беллярминова. — СПетербург. — Издательство «Практическая медицина (В. С. Этинн-гер)». — 1913. — 805 с.

67.Toris C. В., Gregerson D. S., Pederson J. E. Uveoscleral outflow using different —   sized fluorescent tracers in normal and inflamed eyes. — Exp Eye Res. —  1987. — 45(4). — Р.525— 532.

68.White O. W. Ocular elasticity? —   Ophthalmology. — 1990. — Vol. 97, No. 9. — Р. 1092— 1094.