Pdf

http://doi.org/10.31288/oftalmolzh202247581

«ГЛАУКОМА» 

СТАНДАРТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ 

ЯК ЦИТУВАТИ:  «Глаукома». Стандарти медичної допомоги 2022 // Офтальмол. журн. — 2022. — № 4. — С. 75-81.  http://doi.org/10.31288/oftalmolzh202247581

Загальна частина

Глаукома - шифр за Міжнародним класифікатором МКХ-10: Н40 

Розробники:

Веселовська З. Ф. академік НАМН України, д.м.н., професор,  завідувач кафедри хірургічних хвороб №2, ПВНЗ «Київський медичний університет», голова ГО «Українське глаукомне товариство»

Harasymowycz Paul  д.м.н., професор Монреальского университету, Медичний директор офтальмологічної клініки Бельвью та Монреальського інституту глаукоми (Канада)

YalvacIlgaz д.м.н., профессор Медицинского факультета Университета Едитепе, директор Очного Центру Стамбулу, президент Глаукомного товариства Туреччини

Бездітко П. А. д.м.н., профессор, завідувач кафедри Харківського національного медичного університету, заступник голови ГО «Українське глаукомне товариство»

Боброва Н. Ф. д.м.н., професор, завідувач відділу офтальмопатології дитячого віку ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України», член президії ГО «Українське глаукомне товариство»

Веселовська Н. М. д.м.н., професор кафедри хірургічних хвороб №2 ПВНЗ «Київський медичний університет», завідувачка офтальмологічним відділенням КМКЛ №1, член президії ГО «Українське глаукомне товариство»

Дмитрієв С. К.  д.м.н., професор, завідувач відділу катаракти таглаукоми ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної  терапії ім. В.П. Філатова НАМН України», член президії ГО «Українське глаукомне товариство»

Завгородня Н. Г. д.м.н., професор, завідувачка кафедри офтальмології НУОЗ ЗНМУ МОЗУ, член президії ГО «Українське глаукомне товариство»

Риков С. О.  член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор, завідувач кафедри офтальмології Національного університету охорони здоров’я Міністерства охорони здоров’я України, член президії ГО «Українське глаукомне товариство»

Сердюк В. М. д.м.н., професор, завідувач кафедри офтальмології Дніпровського державного медичного університету, член президії ГО «Українське глаукомне товариство»

Шаргородська І. В. д.м.н., професор кафедри офтальмології Національного університету охорони здоров’я Міністерства охорони здоров’я України, член президії ГО «Українське глаукомне товариство» 

Ліщишина О. М. к.м.н., ст.н.співр., завідувач наукового відділу організації медичної допомоги Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами

Рецензенти: 

Венгер Г. Ю.  д.м.н., професор, завідувачка кафедри офтальмології Одеського національного медичного університету 

Могілевський С. Ю. д.м.н., професор  кафедри офтальмології Національного університету охорони здоров’я  Міністерства охорони здоров’я України

Березень 2022 року

Стандарт 1. Комунікації та мультидисциплінарне ведення пацієнтів з глаукомою

Положення стандарту

Існують чіткі механізми комунікації між різними надавачами медичної допомоги з приводу глаукоми, а також між надавачами медичної допомоги і пацієнтамиз глаукомою

Обґрунтування 

Ефективні системи комунікації, які відповідають конкретним потребам окремих осіб, на основі клінічних маршрутів є найважливішими для забезпечення своєчасної діагностики, направлення та лікування пацієнтів. Пацієнти з глаукомою повинні бути впевнені, що усі спеціалісти охорони здоров'я, які беруть участь у їхньому лікуванні, добре спілкуються між собою і з ними. 

Обов’язкові критерії 

1.1 Розроблені клінічні маршрути та письмові документи, що координують та інтегрують медичну допомогу – первинну та спеціалізовану (високоспеціалізовану) для забезпечення своєчасного направлення до спеціалізованої установи, діагностики та лікування пацієнтів з глаукомою. 

1.2 Існує задокументований індивідуальний план допомоги, узгоджений з пацієнтом і доступний мультидисциплінарній команді, що містить інформацію про діагноз пацієнта, лікування і ведення його стану. 

1.3 Пацієнти і, за згодою, члени сім'ї / особи, які здійснюють догляд, забезпечуються в доступній формі інформацією щодо їхнього стану, плану лікування і подальшого спостереження, навчання навичок, необхідних для поліпшення результатів медичної допомоги, контактів для отримання додаткової інформації та консультації. 

Стандарт 2. Діагностика глаукоми

Положення стандарту

Проводиться комплексне обстеження з метою встановлення діагнозу глаукоми та/або виявлення факторів ризику розвитку глаукоми – хвороби, яка зустрічається у будь-якому віці.

Обґрунтування

Метою комплексного обстеженняє встановлення діагнозу глаукоми. Середній ВОТ у здорових дорослих становить 15-16 мм рт. ст. зі стандартним відхиленням приблизно 3,0 мм рт. ст., отже, всі значення починаючи з 21 мм рт. ст. вважаються підвищеними. Протягом доби відбуваються значні коливання ВОТ та певних фізіологічних показників відповідно циркадним ритмам, і в пацієнтів з глаукомою варіабельність внутрішньоочного та очного перфузійного тиску більш суттєва, ніж у здорових людей, тому в окремих пацієнтів може бути корисним цілодобовий моніторинг ВОТ та АТ. Підвищений ВОТ є основним фактором ризику розвитку та прогресування глаукоми.

Для уникнення розбіжностей у результатах виміру ВОТ підчас подальшого за планом обстеження, крім виняткових випадків, перехід на інший вид альтернативної тонометрії не рекомендований. 

Дорослі, які мають ознаки можливої глаукоми або пов’язані з цим стани на звичайному тесті зору, проходять додаткові тести, перш ніж їх направлять на діагностику.

Ознаками можливої глаукоми або супутніх станів є дефект поля зору глаукоматозного типу, видимі структурні пошкодження диску зорового нерву.

2.1. Обов’язкові критерії

2.1.1. В ході збору анамнезу та опитування пацієнта приділяється увага симптомам та факторам ризику розвитку глаукоми згідно додатка 1.

2.1.2. Вимірювання ВОТ здійснюють за допомогою апланаційної тонометрії за Гольдманом на щілинній лампі або методів альтернативної тонометрії (рикошетна ICare тонометрія, безконтактна тонометрія, динамічна контурна тонометрія, аналізатор реакції ока, тонометрія із застосуванням Окутона S, Тоно-Пен тонометру або тонометру Маклакова) або методу транспальпебральної тонометрії.

2.1.3. Визначення орієнтирів кута передньої камери ока здійснюють за допомогою прямої або непрямої гоніоскопії. Цифрове зображення кута передньої камери не може замінити гоніоскопію.

2.1.4. Оцінку периферійної глибини передньої камери здійснюють за даними обстеження щілинною лампою (метод ван Герика).

2.1.5. Обстеження очного дна проводять методом офтальмоскопії або фотореєстрації в умовах короткого мідріазу з метою виявлення глаукоматозних змін диску зорового нерву та крововиливів. 

2.1.6. Периметрію проводять за наступними етапами:

2.1.6.1. визначення меж поля зору методами: комп’ютерна периметрія за програмою САП (стандартна автоматична периметрія), нетрадиційна периметрія.

2.1.6.2. інтерпретація результатів обстеження (роздруківки, показники надійності, індекси поля зору, реєстрація індексів поля зору, підсумкові діагностичні ознаки: глаукомний тест напівполів, крива Беб’є, діагностика за кластеризованими точками; оцінка прогресування: аналіз подій, аналіз тенденцій, кількість обстежень).

2.1.6.3. визначення стадій дефектів поля зору.

2.1.6.4. короткохвильова автоматизована периметрія (SWAP) при глаукомі не рекомендована, оскільки дає велику похибку.

2.1.7. Вимірювання центральної товщини рогівки здійснюють за для орієнтовної оцінки рівня ВОТ, нормальний розподіл якої становить 540±30 мкм, враховуючи, що збільшення/зменшення ЦТР зумовлює відповідне підвищення/зниження показника ВОТ переважно за результатами апланаційної тонометрії (орієнтовно до 2 мм рт. ст. на кожні 50 µm). Корекція ВОТ, скоригована на даних ЦТР, не рекомендована.

2.1.8. Якісне клінічне обстеження проводять шляхом порівняння поточних і початкових фотографій для виявлення прогресуючого стоншення нейроретинального пояску, дифузного стоншення або локалізованих дефектів шару нервових волокон сітківки в зеленому світлі (без червоного) або під коротким вузьким пучком яскравого білого світла з великим збільшенням, геморагій диска зорового нерву, зміни положення судин диска зорового нерву із супутнім вигинанням, випинанням та оголенням.

Провокаційний тест на визначення закриття кута передньої камери не рекомендований, оскільки негативний тест не виключає ризику гострого закриття кута, а позитивний – може не відображати реальної картини.

2.1.8.1.Рішення щодо встановлення діагнозу та лікування глаукоми не може здійснюватися лише за результатами цифрового обстеження (штучний інтелект), оскільки вони можуть лише підтримувати дані клінічної оцінки.

2.2. Бажані критерії

2.2.1. Визначення особливості диску зорового нерву та ширини нейроретинального паску за допомогою відповідних засобів кількісної візуалізації для виявлення прогресування (оптична когерентна томографія, Гейдельберзька ретинальна томографія, скануюча лазерна поляриметрія). Оцінка співвідношення Е/Д не є корисною для діагностики та виявлення прогресування оскільки показник має велику мінливість за різні розміри та форму ДЗН.

Стандарт 3. Лікування пацієнтів з приводу глаукоми

Положення стандарту

Лікування глаукоми спрямоване на зниження ВОТ та уповільнення швидкості змін поля зору

Обґрунтування

Метою лікування глаукоми є збереження зорової функції пацієнта та відносної якості його життя. Здебільшого в пацієнтів з початковою тапомірною стадією глаукоми зберігається хороший зір і якість життя знижується несуттєво, натомість прогресуюча втрата зорової функції обох очей надзвичайно погіршує якість життя.

Лікування глаукоми за пацієнтцентричним принципом забезпечує ведення відповідно до індивідуальних потреб пацієнта; пацієнти з тяжкими функціональними порушеннями або молоді індивіди з вираженими проявами хвороби потребують більш інтенсивного лікування і ретельнішого спостереження, ніж пацієнти з невеликим ризиком або взагалі без такого, наприклад, пацієнти з офтальмогіпертензією або люди літнього віку з незначними змінами поля зору та низьким рівнем ВОТ (додаток 2).

Важливою складовою ведення пацієнта є оцінка імовірної швидкості прогресування (RoP), цей показник – важливий фактор, за яким визначатимуться цільовий тиск та інтенсивність лікування. Цільовий ВОТ – це верхня межа ВОТ, що з урахуванням очікуваної тривалості життя пацієнта забезпечить достатнє уповільнення швидкості прогресування захворювання для збереження належної якості життя, пов’язаної із зором.

Завданням лікування є віднайти компроміс між зменшенням ризику симптоматичної втрати зору та побічними ефектами терапії. 

Запорукою ефективного зниження ВОТ та попередження прогресування глаукоми є участь пацієнта в лікувальному процесі, комплаєнсом і прихильністю до призначеного терапевтичного супроводу глаукоми.

Обов’язкові критерії

3.1. Оцінку цільового ВОТ виконують окремо для кожного ока конкретного пацієнта.

3.1.1.У пацієнтів зі щойно встановленим діагнозом цільовий ВОТ спочатку визначають відповідно до стадії захворювання та початкового рівня ВОТ, метою лікування є визначене у відсотковому вираженні зниження ВОТ або досягнення певного конкретного його значення.

3.1.2. З метою досягнення цільового ВОТ початкову терапію проводять з використанням лікарських засобів для місцевого застосування або селективної лазерної трабекулопластики.

3.1.3. Перегляд цільового значення ВОТ здійснюють, якщо призначеного ВОТ досягти не вдається, призначають додаткову терапію або замінюють лікарські засоби. Якщо зміни поля зору дозволяють оцінити швидкість прогресування і вона є досить повільною, щоб не впливати на якість життя пацієнта, цільовий ВОТ можна підвищити в пацієнтів, які отримують забагато лікарських засобів чи страждають від побічних ефектів, або якщо невдається досягти цільового ВОТ (додаток 3).

3.2. Для медикаментозного лікування більшості форм відкритокутової та багатьох типів хронічної закритокутової глаукоми спочатку застосовують лікарські засоби для місцевого застосування, в окремих випадках – пероральні осмотичні лікарські засоби.

3.2.1. Стартову монотерапію розпочинають із застосування лікарських засобів першої лінії: максимальне зниження ВОТ забезпечують аналоги простагландинів і далі, в порядку зменшення ефективності, – місцеві інгібітори карбоангідрази, неселективні бета-блокатори, агоністи альфа-адренорецепторів, селективні бета-блокатори. Якщо початкова терапія знижує ВОТ до цільового рівня і добре переноситься пацієнтом, її продовжують без змін, при цьому пацієнт потребує регулярного моніторингу (додаток 4).

3.2.2. Призначення медикаментозної місцевої терапії здійснюють з урахуванням фармакологічних особливостей препарату та протипоказань до застосування у даного пацієнта відповідно до його загального стану. 

3.2.3. Оцінюють і наявність захворювання поверхні ока та симптомів алергії. За відсутності означених проявів лікування починають з призначення препаратів з вмістом консерванту. При наявності алергії чи проявів захворювання передньої поверхні ока (синдрому сухого ока) призначають на старті або терміново переводять на препарати без вмісту консерванту. 

3.2.4. Якщо початкова терапія не ефективна (не вдається досягти цільового ВОТ) або вразі поганої переносимості лікарського засобу, переходять на монотерапію іншим лікарським засобом з цієї ж групи, а потім з іншої.

3.2.5. Якщо монотерапія першого вибору добре переноситься й ефективно знижує ВОТ, проте не є успішною в досягненні цільового тиску, розглядають доцільність переходу на комбіновану терапію (КТ), тобто доповнення терапевтичної схеми ще одним лікарським засобом з іншої групи (неселективні агоністи адренорецепторів, парасимпатоміметики (холінергічні препарати), осмотичні засоби) або призначають фіксовану комбінацію (ФК).

3.2.6. При розвиненій глаукомі та при ювенільній глаукомі бажано досягти зниження ВОТ нижче за 21 мм рт. ст.

3.3. За дуже високого ВОТ застосовують хірургічні методи збереження зору: неперфоруючу глибоку склеректомію, трабекулектомію, трабекулотомію, віскоканалостомію, каналопластику. Попередження рубцювання фільтраційної подушки здійснюють за допомогою антиметаболітів або альтернативних методів. «Золотим стандартом» мікрохірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми залишається синустрабекулектомія. Не рекомендується втручання на сліпих очах з високим ВОТ при відсутності больового синдрому.

3.3.1. Багато форм дитячої глаукоми потребують ранньої хірургічної корекції; гостра блокада кута за наявності чи відсутності глаукоми потребує лазерного чи оперативного втручання у разу неефективності медикаментозного лікування. Проте, немає доказів того, що селективна лазерна трабекулоплаcтика(СЛТ) є більш ефективною процедурою при ювенільній глаукомі, а ніж медикаментозне лікування.

3.3.2. Лазерна терапія, переважно методом СЛТ, може бути першою опцією в пацієнтів з непереносимістю місцевих лікарських засобів та з незадовільним комплаєнсом.

3.3.3. Проводиться лазерна хірургія: лазерна іридотомія, селективна лазерна трабекулопластика, лазерна іридопластика, циклофотокоагуляція.

3.3.4. Оперативне лікування глаукоми та малоінвазивне видалення катаракти здійснюється послідовно чи одночасно.

Стандарт 4. Спостереження пацієнтів з глаукомою

Положення стандарту

Пацієнт з глаукомою потребує регулярної оцінки стану очей і зорового апарату, в т.ч. і в ході первинного лікування глаукоми для визначення цільового тиску. Важливо, що рівень цільового тиску не є незмінним та може з часом змінюватися, тому потребує регулярного контролю і корекції в залежності від стану зорових функцій. 

Обгрунтування

Глаукома – хронічне прогресуюче захворювання, що передбачає постійну довгострокову співпрацю пацієнта з лікарем щодо призначеного терапевтичного супроводу.

Окремі рекомендації щодо діагностики та лікування сформовані за даними аналізу результатів великого та довгострокового дослідження також доцільно враховувати у кожному конкретному випадку.

Періодично значення цільового ВОТ переглядають. У пацієнтів зі щойно встановленим діагнозом швидкість прогресування невідома, тому цільовий ВОТ визначають на основі факторів ризику прогресування захворювання. Після періоду спостереження, достатнього для надійного визначення швидкості прогресування та проведення достатньої кількості тестів поля зору (зазвичай 2-3роки), інші фактори ризику відходять на другий план, і цільовий ВОТ визначають відповіднодо встановленої швидкості прогресування. Позаплановий перегляд проводять при виявленні прогресування захворювання або в разі розвитку офтальмологічних чи системних супутніх хвороб. Цільовий ВОТ коригують відповідно до швидкості прогресування з урахуванням рівня ВОТ протягом періоду спостереження, очікуваної тривалості життя і поточного стану зниження зорової функції.

Запорукою ефективного зниження ВОТ та попередження прогресування глаукоми є участь пацієнта в лікувальному процесі, що характеризується прихильністю до призначеного терапевтичного супроводу глаукоми з урахуванням особливостей дії препарату, стану пацієнта, сторонніх реакцій та протипоказань.

Обов’язкові критерії 

4.1. Опитування в ході спостереження зосереджені на стані очей пацієнта та його змінах, розуміннідіагнозу пацієнтом та прихильності до призначень, перевірці їх виконання.

4.2. Відстеження змін поля зору та визначення їх темпу здійснюють за допомогою щонайменше двохтестів методом комп’ютерного аналізу: аналіз подій (спрямований на визначення прогресування змін поля зору) і аналіз тенденцій (кількісне вимірювання швидкості прогресування) не менше п’яти обстежень для виявлення прогресування. 

4.3. САП проводять пацієнтам в перші два роки після встановлення діагнозу тричі на рік, щоб виявити пацієнтів зі швидким прогресуванням. Якщо після двох років моніторингу показників периметрії прогресування відсутнє, частоту тестів зменшують. 

4.4. Після індивідуально визначеного періоду спостереження (2-3 роки) цільовий ВОТ визначають відповідно до встановленої швидкості прогресування. Чим більша швидкість прогресування, тим нижчим встановлюють цільовий ВОТ.

4.5. Для моніторингу прогресування глаукоми в період спостереження тричі на рік доцільно застосовувати кількісну візуалізацію диску зорового нерву, шару нервових волокон сітківки та внутрішніх шарів макули.

4.5.1. Щоб полегшити оцінку прогресування, в подальшому спостереженні використовують ті ж методи/тести, що й при першому обстеженні.

4.5.2. У разі високого ризику прогресування захворювання обстеження повторюють через три місяці після первинного огляду, а в подальшому проводять ще ≥4 обстеження протягом перших двох років.

Перелік літературних джерел

1. Terminology and Guidelines for Glaucoma. European Glaucoma Society. 4-th edition.– PubliComm, 2018. – 195 р.

2. Термінологія та настанови з глаукоми. Европейське глаукомне товариство.  4-th edition. – PubliComm, 2018. – 195 р.

3. Terminology and Guidelines for Glaucoma. European Glaucoma Society. 5-th edition. – PubliComm, 2020. – 169 р.

4. Термінологія та настанови з глаукоми. Европейське глаукомне товариство. 5-th edition. – PubliComm, 2021. – 169 р.